성         명

생 년 월 일

(주민등록번호 앞 6자리)

자 택 주 소

현   소   속

용         도 

예)상급학교진학,대학수시모집,군입대

제   출   처

예)교육청,대학교명,병무청

발 급 부 수

         부

경기실적 범위

(√표기)

□최근1년간   □최근3년간   □최근성적 중 최우수 성적

□기타( )

수 령 방 법

경기실적증명서 발급이 완료되면 사무국에서 신청자 본인에게 연락하여 방문 수령토록 함(우편 및 택배 불가)

- 본인 방문시: 본인 신분증 지참

- 위임자 방문시: 본인 및 위임자 신분증 지참

2014.       .         .

신청자:                

(유선 연락처:                   , 휴대폰:                       )